Archivio per mese

Catherine Vanier – Molteplici forme del transfert

Il posto dell’analista in un servizio di neonatologia

E’ di un soggetto un pò particolare che vi parlerò stasera a proposito della questione del transfert: una piccola parte del mio lavoro di analista, lontano dal divano e dalla poltrona, in un mondo a parte, quello della rianimazione neonatale.
Nell’unità dove io lavoro sono ammessi i bambini che necessitano di essere rianimati al momento del parto e, in particolare, i bambini prematuri. A questo piano dell’ospedale la nascita non è più un evento felice ma una catastrofe. Oggi le norme dell’Organizzazione Mondiale della Sanità autorizzano a rianimare i bambini a partire dalle 22 settimane di gestazione e da 500 grammi. Qualche giorno dopo la nascita essi possono pesare non più di 480-470 grammi. Più il bambino è piccolo più il tempo di ospedalizzazione sarà lungo. Talvolta il bambino, se sopravvive, tornerà a casa solo molti mesi più tardi.
Quale è il posto di un analista in un servizio ad alta tecnologia medica? Quali sono i differenti transferts da prendere in conto, e come lavorare a queste domande di tipo particolare?
In un primo tempo io sono venuta per lavorare nella psichiatria di consultazione e collegamento, per ricevere, su richiesta dei rianimatori, i genitori che ponevano problemi, “che impedivano loro di lavorare”, come dicevano i medici. Aggressivi, depressi, o anche molto assenti, questi genitori non sembravano giocare la parte dei buoni genitori di prematuri. Non erano “riconoscenti” e non gioivano di questa nascita. All’epoca la mia missione era “di adattare” in qualche modo i genitori alla situazione. Ho accetato di ascoltare i genitori, ma non con uno scopo adattativo, e ho anche proposto ai medici un altro tipo di lavoro. Col passare del tempo essi hanno accettato di indagare l’impatto che una simile nascita poteva avere su un bambino, sull’équipe, sulla famiglia, su di loro. Oggi il nostro servizio ha potuto mettere a punto un lavoro particolare ad orientamento psicoanalitico, diverso da quello della maggior parte degli altri servizi di rianimazione infantile. Un lavoro che si colloca a tre livelli differenti, i genitori, i bambini e l’équipe, tenendo conto, per ciascuno di questi livelli, delle differenti problematiche di transfert.
Sappiamo che in psicoanalisi il transfert si può definire come il legame che riattualizza le domande d’amore dell’infanzia. Freud nei primi tempi parlava di spostamento delle imago antiche, che sono trasferite sull’analista. E’ una storia d’amore e di desiderio. Una riattivazione, una reviviscenza, che si verifica all’insaputa del soggetto e che è al centro dell’analisi, insieme il suo motore e la principale resistenza. Sebbene l’analista non sia né il padre, né la madre, né alcun’altra persona legata alla storia del paziente, egli può di volta in volta occupare tutti questi posti. E’ sicuramente col transfert che egli lavorerà, senza dimenticare che non è di lui che si tratta. Permettergli di non “crederci” è uno degli scopi dell’analisi che un tempo si chiamava analisi didattica. Ma questa posizione non è sempre facile da tenere, mentre l’analizzando vi tiene.
Ricordiamoci di Freud con l’Uomo dei Topi, molto imbarazzato che il suo paziente lo vedesse come il crudele capitano dei suoi ricordi: “…a un certo momento, quando gli feci notare che io non ero così crudele, egli reagì dicendomi “Sì, mio capitano”. *
Questo spostamento su un’altra persona, al di fuori di ogni contesto di realtà, non appartiene al solo dispositivo analitico, è presente a partire dal momento in cui qualcuno si indirizza a qualcun altro formulando una domanda. Confondere la rappresentazione che ci si fa dell’altro e la sua realtà è pratica corrente per ogni incontro umano. Il caso più esemplare è il colpo di fulmine, dove l’altro, senza che di lui si sappia nulla, scatena una passione inspiegabile. Ciò che dello sconosciuto cattura è allora un riflesso del soggetto più che un riflesso dell’altro. Transferts positivi, negativi, resistenze, sono altrettanti elementi che permettono all’analista di orientarsi nella direzione della cura.
Il transfert ha a che fare con la storia e la ripetizione, con un certo modo di stare al mondo e di articolarsi all’oggetto del proprio desiderio. Nel quadro dell’analisi, la nevrosi di transfert è prodotta come in una esperienza di laboratorio affinché qualcosa del soggetto possa arrivare ad articolarsi diversamente. Non è dunque solo una ripetizione, ma anche un’ invenzione, una creazione che, se l’analista accoglie in modo adeguato, se non cade nelle numerose trappole che gli saranno tese, permetterà al paziente un certo cambiamento soggettivo. Una delle definizioni che Lacan dà del transfert nel 1951 è la seguente: “Il transfert non è niente di reale nel soggetto, se non l’apparizione, in un momento di stagnazione della dialettica analitica, delle modalità permanenti secondo le quali egli costituisce i suoi oggetti” **. Nel corso dell’analisi il soggetto di queste sue “modalità permanenti” potrà sapere qualcosa.
Ma quando un analista si avventura in un servizio di medicina, egli si trova confrontato a numerosi tipi di transferts, con i quali dovrà lavorare in un modo particolare, con risposte da reinventare ogni volta, poiché non ci troviamo nel dispositivo analitico abituale.

Innanzitutto, cosa ne è del transfert con i genitori?
Abbiamo deciso, d’accordo con i medici, che nessun genitore sarebbe stato ricevuto su “indicazione medica”. Mettere al mondo in bambino prematuro è un trauma per i genitori. In funzione della loro storia, essi reagiranno in modo diverso. Meglio alcuni, peggio altri, ma in tutti i casi si tratterà di un evento estremamente doloroso.
Contrariamente agli inizi del mio lavoro nel servizio, quando ricevevo esclusivamente i genitori indirizzati perché ponevano problemi, oggi quando si entra nel servizio viene dato sistematicamente un appuntamento con due referenti per tutta la durata del soggiorno, un referente medico e un analista. Egli è presentato ai genitori come lo psicoanalista responsabile della presa in carico psicologica del bambino durante l’ospedalizzazione. Nel corso dell’ospedalizzazione gli appuntamenti successivi al primo possono ripetersi con la frequenza che i genitori desiderano. Questa presentazione cambia le carte in tavola. Per tutte le madri in effetti la parte di colpa alla nascita è già così pesante che chiedere ad alcune di esse di prendere appuntamento con lo psicologo del servizio sembra sovraccaricarle ancora di più. Esse mi dicevano: “Sono già disperata per aver messo al mondo un bambino così malato, così fragile, che oggi è tra la vita e la morte, e in più i medici mi prendono per folle e mi chiedono di prendere appuntamento con lei!”.
Queste condizioni di partenza non mi permettevano di lavorare con i genitori così come lavoro oggi. Non erano loro a chiedere, ma i medici. Oggi, se io li ricevo, non è perché turbano l’équipe, ma per parlare con loro del loro bambino e della sua evoluzione. Il fatto che i genitori siano ricevuti tutti cambia il gioco nel transfert. L’analista non è più là, nell’immaginario dei genitori, per giudicarli o rimetterli sulla giusta via, ma in quanto supposto sapere qualcosa dell’evoluzione del loro bambino. A partire da questo primo incontro, l’analista ascolta con un orecchio diverso. Egli non è in un interrogatorio medico, ma nemmeno medico-psicologico. Sicuramente è perché l’analista non risponde alla domanda dei genitori sul registro di un sapere scientifico o psicologizzante riguardante lo sviluppo psico-affettivo del bambino, che essi possono parlargli. È anche perché egli non spiega loro “il buon atteggiamento” da avere col bambino, o il comportamento più adatto, o ancora le ragioni della loro disperazione davanti a questa nascita, che una parola potrà avvenire e che qualcosa del dramma familiare che questa nascita ha materializzato potrà essere ritrovato, svelando la trama fantasmatica nella quale questa prematurità viene ad iscriversi. Lo scarto tra la posizione dell’analista, che ha tutto da imparare dai genitori, e quella del rianimatore, permetterà all’analista di intendere l’articolazione tra ciò che i genitori proiettano sul corpo del loro bambino, piccolo pezzetto “reale” del loro proprio corpo, e il bambino di cui si occuperanno i medici. In questi momenti estremamente angoscianti è tutta la fantasmatica familiare che si trova mobilizzata poiché sono in gioco la vita e la morte. Lo scarto tra il rianimatore e lo psicoanalista è dello stesso ordine di quello che separa sapere e verità. Il sapere medico dei medici, che riguarda tutti i bambini, non è la verità di una storia che, invece, è diversa per ciascun paziente. È questo scarto di posizione che farà la differenza. Come sottolinea Lacan: “La questione del sapere dello psicoanalista non è affatto di sapere se questo si articola oppure no, ma di sapere in quale posto occorre essere per sostenerlo”. A partire dagli effetti di transfert il fantasma e la storia familiare potranno essere più facilmente lavorati. Si tratterà allora di decifrare un discorso e i suoi effetti. Questa decifrazione interessa anche i medici e permette loro di lavorare in modo diverso. È importante per loro comprendere che i malati hanno una visione della malattia che non è la visione scientifica dei medici. E la prematurità non è la stessa cosa per un rianimatore e per i genitori di un bambino di 500 grammi.
Per i genitori, il bambino diventa rivelatore di tutto un dramma familiare che l’evento “prematurità” materializza. Disarmati, essi cercano spesso di dare un senso a questa nascita, di trovare una causa a questa effrazione del reale nella loro vita. Ma per l’analista non si tratta di cercare né cause né effetti, si tratta di trovare ciò che articola la malattia prematurità alla storia dei genitori, perché essi possano vivere un pò diversamente questa nascita e perché un incontro col loro bambino sia reso possibile. Per fare questo occorre poter sentire la violenza e gli effetti della pulsione di morte. Il transfert sullo psicoanalista dell’équipe, e il tipo di ascolto che egli propone, permette che vengano dette delle cose che non potrebbero mai essere dette a un medico rianimatore. Non si tratterà di prendere i genitori in analisi, ma di non cadere nelle trappole fantasmatiche nelle quali i genitori sono presi e che impediscono che venga fatto posto al bambino.

Con i bambini
Le statistiche attuali riguardanti i grandi prematuri senza sequele neurologiche mostrano una percentuale importante di psicosi, di autismo o di iperattività. Per comprendere le complicanze psicologiche di queste rianimazioni spesso lunghe e difficili, ci è stato necessario cercare di individuare come si costituisce lo psichismo di un bambino.
Per pensare questi bambini mi sono appoggiata sull’ipotesi che Alain Vanier proponeva nel 1989 della “supposizione di soggetto” ***. Noi sappiamo che non esiste un bambino. Perché il piccolo d’uomo diventi un soggetto occorrerà innanzitutto, come dice Alain Vanier, che si supponga del soggetto nel bambino. Sono le cure e le parole che accompagnano la “supposizione di soggetto” che daranno al bambino il sentimento di esistere. Alla nascita il bambino non esiste che dentro e attraverso sua madre. Attraverso sua madre o qualunque altra persona che si indirizza a lui, che lo nomina, che gli dice chi egli è, bambino o bambina, ciò che egli sente, ciò che egli pensa. Il soggetto è nell’Altro. Quando alla nascita non c’è parola materna che gli si indirizzi, il bambino non può costituire il suo oggetto. Se il bambino non incontra il desiderio della madre e se non ha l’idea di quello che può soddisfarla, egli non si proporrà come oggetto poiché ella sarà la sua mancanza. Non ci sarà nulla da donarle, egli non arriverà a occupare in un primo tempo il posto del fallo immaginario che aprirebbe alla separazione. È questo taglio che permetterebbe la creazione di un luogo nell’Altro, un luogo che “chiamerebbe il soggetto”.
In un servizio di rianimazione è la macchina che risponde in modo onnipotente ai bisogni vitali del bambino. Essa si mette a far parte del suo corpo. Se il bambino è lasciato alla sola macchina tutta la messa in movimento del circuito pulsionale diventa problematica. Tutti i bambini si identificano al mondo che li circonda. Per il prematuro il mondo delle macchine è un puro reale al quale egli non può dare alcun senso. Il rischio è che il bambino, non avendo altra scelta, si identifichi alla sua macchina, a questo Altro assoluto, se nessuno viene a dare il cambio interponendosi tra la macchina e lui. Come parlare di transfert, quando si tratta di bambini così minuscoli? Difficile pensare che si tratti della ripetizione delle domande d’amore dell’infanzia, difficile parlare nei termini di legame “intersoggettivo”, anche se i bambini ai quali io mi indirizzo riconoscono molto rapidamente la mia voce e mi cercano con lo sguardo quando mi avvicino all’incubatrice. Ma noi possiamo pensare che sia possibile nel transfert portare il bambino a costituirsi come soggetto. Mi sembra di poter dire che questo tipo di transfert si stabilisce sulla stessa modalità di quando noi lavoriamo con i bambini autistici. In effetti, proprio come nelle sedute con pazienti autistici o con certi psicotici, l’analista avrà di più da rischiarvi il suo desiderio, il suo desiderio di analista, desiderio esso stesso nel cuore del transfert, come ci insegnava Lacan. Se col nevrotico l’analista ha qualcosa da intendere, quando non si tratta di nevrosi l’analista ha qualcosa da dire. “Non è perché gli autistici non parlano, diceva Lacan, che non c’è qualcosa da dire loro” ****.
Se nel processo analitico abituale si tratta di andare dall’immaginario e dal simbolico verso il reale, quando noi riceviamo un autistico il movimento è invertito e, partendo dal reale, cerchiamo di portare il bambino all’immaginario e al simbolico. Lavorare con questi minuscoli bambini mi sembra essere dello stesso ordine. Nel transfert, l’analista presterà al bambino un pensiero, un’esistenza psichica, una storia legata al suo desiderio. Appoggiato sulla sua teoria, l’analista penserà il bambino, dandogli così la possibilità di costruirsi, come spesso accade nella psicoanalisi di bambini in grande difficoltà. Si tratta allora di supporre nel bambino un sapere che supporti la sua teoria. Alain Vanier precisa: “Una teoria è un sentiero aperto nella lingua. Ma col tempo esso cessa poco a poco di sorprendere, di stupire, il suo effetto si esaurisce e alimenta allora la resistenza. Nelle cure di bambini come gli autisti, questa usura è molto meno sensibile, forse perché la teoria funziona direttamente come la fiction, la fantasia capace di articolare la struttura” *****
L’essenziale del legame che si installa tra il bambino e l’analista sembra essere là ancora nella supposizione di soggetto. Quando la madre è presente essa è “trascinata” in questo movimento e il bambino si trova allora integrato in una catena significante. Ma talvolta occorre molto tempo alla madre per potersi avvicinare all’incubatrice. È in questo “tempo bianco”, in questo tempo sospeso, dove la rianimazione è una “rianimazione d’attesa”, che l’équipe dovrà mostrarsi più presente per il bambino.

Con l’équipe
Sono numerosi gli analisti che non vogliono arrischiarsi nei servizi di medicina. Vero è che spesso la presenza di un analista in un servizio di medicina non è subito facile da accettare per i curanti. Ma se gli analisti non vengono per fare loro lezione, o per imporre loro il “tutto-psicoanalitico” (che poi non è che una resistenza alla psicoanalisi), il transfert si positivizza e i medici non chiedono di meglio che di parlare della loro pratica e delle difficoltà che incontrano. Non si tratta di imporre loro un sapere diverso, o di prendere in carico un paziente al loro posto, ma di permettere che la parola circoli nell’équipe in modo diverso. Permettere ai curanti di interrogare il loro modo di curare e il transfert che hanno per i loro pazienti. Proporre loro dei gruppi dove possano evocare le difficoltà che incontrano e dove diventi loro possibile capire ciò che è accaduto loro, per esempio in decisioni così difficili come arresti di rianimazione, o annunci di handicaps, tutto ciò interessa molto i medici.
Per proporre all’équipe questo progetto, mi sono appoggiata sul lavoro di Ginette Raimbault, che negli anni 60 è stata una delle pioniere del lavoro degli analisti in medicina. È a lei che ho chiesto una supervisione quando ho cominciato il mio lavoro in neonatologia. Nell’esperienza di Ginette Raimbault si trattava di gruppi di medici del tipo di quelli proposti da Balint. A mia volta ho proposto delle riunioni che si ispiravano a questo dispositivo. Il transfert che si stabilisce con l’analista del servizio che anima il gruppo permette ai medici di individuare ciò che accade nel transfert tra loro, i pazienti e le famiglie. il medico da sempre è colui che sa. Un tempo stregone o gran sacerdote, egli è diventato uno “scienziato” e il suo sapere scientifico rinforza la credenza del malato. Ai giorni nostri noi crediamo agli “esperti scientifici”, ai quali attribuiamo tutti i poteri. La domanda e gli effetti di transfert ne sono rinforzati. Lacan lo sottolinea nella conferenza al Collège di Medicina: “In fondo a questa domanda (la domanda del malato) la funzione del rapporto al soggetto supposto sapere rivela ciò che noi chiamiamo il “transfert” nella misura in cui più che mai viene supportato questo mito del soggetto supposto sapere; ed è questo che permette l’esistenza del fenomeno del transfert in quanto rinvia al più primitivo, al più radicato desiderio di sapere”.
I progressi della scienza danno ai pazienti l’idea che il medico possiede tutti i saperi e tutti i poteri. Nel nostro servizio non ha forse il potere di decidere di rianimare un neonato oppure no? Ha il potere di decidere di passare alle cure palliative e di fermare le manovre di rianimazione quando pensa che continuare sarebbe “un’irragionevole ostinazione”, come si dice ora, poiché la parola “accanimento terapeutico” è stata bandita dal vocabolario medico. Per i genitori, egli ha dunque diritto di vita e di morte sul bambino. Talvolta possono pensare che non lo guarisca solo per cattiva volontà.
Da parte sua il medico rischia di servirsi della scienza, o piuttosto dei progressi tecnici, per proteggersi dietro protocolli, immagini mediche, macchine sofisticate, fino a mettere da parte la vera clinica che, essa, non evita l’incontro col malato. E’ vero che i nostri bambini sono così piccoli che diventa molto facile non indirizzarsi a loro. Anziché essere al letto di un malato, il medico della neonatologia rischia di essere sempre più al letto della macchina che permette di vivere. E’ questa che deve rimanere in buono stato e che bisogna esaminare. In certi servizi si parla di installare dei computers centrali raggruppati in una specie di torre di controllo che daranno le curve e le cifre relative a ciascun malato, senza bisogno di avvicinarsi all’incubatrice. Il problema restano i genitori, ai quali bisognerà pur rivolgersi malgrado tutto, prima o poi, per dare notizie del bambino.
E’ anche questo evitamento dell’incontro che l’analista viene a interrogare nel servizio di medicina. Nel nostro servizio i medici hanno accettato il rischio di incontrare i bambini come i genitori. Certo non è facile per loro. Il curante con i genitori è preso nel transfert, senza sapere sempre ciò che essi si attendono da lui. Al di là di una rassicurazione contro la morte, egli non sa il ruolo che i genitori gli assegnano. Egli non sa di che cosa è fatta la domanda, non sa che i genitori gli attribuiscono un potere ben più grande del semplice dire se il loro bambino vivrà o morirà. Attraverso il dramma che essi stanno vivendo c’è anche la questione del loro “essere” genitori che vengono a porre, la ricerca di una verità su una serie di interrogativi familiari attualizzata dal pericolo nel quale si trova il loro bambino. Comprendere al minimo la domanda che c’è dietro il sintomo, non è semplice, come rispondere a una tale questione? Meglio rifugiarsi dietro risposte che si spera siano “scientifiche” riguardanti il corpo del bambino, risposte che innanzitutto rassicurano il medico. L’attuale moda della trasparenza sembra spingere i curanti ad annunciare subito il peggio, ma per essi è anche un modo per sbarazzarsi in fretta di una situazione soggettivamente inquietante, mentre essi vorrebbero che tutto fosse il più oggettivo possibile. Annunciare ai genitori una prognosi peggiorativa per un bambino, dire la verità, o non dirla completamente, rinvia il medico alle proprie angosce sulla sua propria morte o sulla morte dell’altro. Una recente ricerca ha mostrato che più la situazione del bambino era disperata più il medico, rivolgendosi ai genitori, usava parole tecniche complicate, incomprensibili. I curanti cercano di proteggersi ripiegando su quanto sanno dell’organicità. Dire tutta la verità ai genitori, come viene oggi consigliato ai medici, equivale talvolta a un tentativo di sbarazzarsi del transfert e degli effetti soggettivi dell’annuncio. Quando sono arrivata nel servizio un medico dell’équipe mi ha confidato: “Quando dò una cattiva prognosi ai genitori, quando devo annunciare qualcosa di terribile, una morte imminente, un rischio di grave handicap, parlo più in fretta e in maniera più categorica, come se dicessi: vi ho detto tutto, ora non ne so più di voi, lasciatemi tranquilla”. E’ il tentativo di bloccare ogni possibilità di domanda e di annullare il transfert. Il medico in effetti vorrebbe che il linguaggio servisse solo a comunicare delle informazioni scientifiche, ma il linguaggio veicola ben altro. L’équipe è sempre stupita quando una madre alla quale è stata spiegata più e più volte la situazione del bambino sembra non comprendere ciò che le è stato detto e continua a credere, ad esempio, che il suo bambino morirà, anche se il medico le dice che se la caverà.
Molto difficile ammettere per un rianimatore che i pazienti non chiedono sempre di guarire o che una madre non chieda necessariamente che si guarisca il suo bambino. Allora, come occorre parlare ai genitori? Il medico agisce anche in funzione dei pregiudizi della propria storia, in più egli è preso in un discorso inconscio che determina la sua risposta al malato. Tutta l’équipe è turbata quando dei genitori dicono che non vogliono che il loro bambino viva, la madre è allora considerata cattiva e rifiutata da tutti. E’ allora tutta l’unità, cioè tutta l’istituzione, che dovrà essere ascoltata come si ascolta un paziente. Davanti al pericolo l’équipe produce un sistema di difesa contro l’angoscia che sarà necessario decodificare, e il servizio diventa una specie di organismo che tutto intero rifiuta la madre, non sopportando di ascoltarla. Allora l’analista dovrà fare un lavoro istituzionale. Saranno proposte delle riunioni per permettere all’équipe di orientarsi diversamente.
Questo tipo di riunioni e i gruppi di medici ci portano a riflettere intorno a qualcosa che si colloca al di là delle cure dello sviluppo, al di là dei protocolli disponibili sul confort del bambino o sul legame madre-bambino, e a individuare l’impatto che lo sviluppo del bambino che ci è stato affidato può avere su ciascuno di noi, membri dell’unità di rianimazione. In questa configurazione, lo psicoanalista non è più uno specialista in più chiamato per risolvere un problema specifico, ma prende parte a un vero progetto d’équipe, a un orientamento che sostiene il loro desiderio di lavorare diversamente.

(traduzione dal francese di Angela Peduto)

* S. Freud, Diario di un’analisi, P.U.F
** J. Lacan, Sulla clinica del transfert (1951), Scritti, Ed. Seuil, 1966
*** Valutazione, sostegno, orientamento per i bambini di madri emarginate nel periodo perinatale, in collaborazione col dr Nicole Pelletier, IV Congresso Mondiale della WAIPAD, Lugano, 20-24 settembre 1989; A. Vanier, Contributo alla metapsicologia del tempo dei processi psichici. Questioni poste dall’osservazione e dalla clinica infanto-giovanile. tesi di dottorato in Psicopatologia di base e psicoanalisi, 1995, inedita; A. Vanier, Da una diade a parecchi. Alcune note a proposito di un lavoro con le madri psicotiche e il loro lattante, in Psychologie clinique, n° 12, 2001-2
**** J. Lacan, Conferenza a Ginevra sul sintomo, (1975), in Le bloc notes de la psychanalyse, n° 5, 1985
***** A. Vanier, Autismo e teoria, in Hommage à Frances Tustin, Ed. Audit, 1993

 

Scarica il PDF per la stampa: Catherine Vanier – Molteplici forme del transfert

Scarica il PDF dell’originale francese: C. Vanier – Le Transfert dans tous ses états

Leave a Reply

You can use these HTML tags

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

  

  

  

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.